医療法人聖俊会
樋口病院

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発毛外来申し込み書【PDF】作成フォーム

下記ご入力ただいた内容がPDFに変換されます。
ダウンロード後にご自身で印刷のうえ、ご来院時にご持参くださいますと、受付時間が短縮されスムーズにご案内ができます。どうぞご利用くださいませ。

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フリガナ(カタカナ)
お名前(漢字)
性別
生年月日
(例 51/3/26)

   
住所(例 442-0068) 〒 
お電話番号(半角)
発毛外来 問診
1.薄毛・抜け毛が気になりだしたのは、いつ頃ですか?
2.今までに、ほかの病院で AGAの治療を受けられたことがありますか?
3.今までにAGAのお薬を服用されたことは、ありますか?
4.現在、前立腺肥大症の治療薬や尿を出しやすくするお薬を服用されていますか?
5.今までの質問以外で、なにかお薬やサプリメントを服用されていますか?
※処方箋のお薬だけでなく薬局や通販の薬やサプリメントなども含めて
6.今までに大きな病気や手術をされたことはありますか?
7.その他、相談したいことや気になることは、ありますか?
8.問診票の記載に偽りなく、治療を受けることにご同意いただけますか?
発毛外来を受診しようと思ったきっかけは何ですか? ※複数回答可
当院は初めてですか?